心臓ドック問診票
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以下入力フォームの問診票事前入力が困難な患者様は、直接お電話でご予約をお願いいたします。
当院でも問診票をご用意しておりますので医院内でご記入いただけます。

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フリガナ※

性別※

生年月日※

年
月 日

【身長と体重を入力してください（お薬を出す時に必要なため）】※

身長 cm
体重 kg

住所※

郵便番号

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都道府県

市区町村

番地以降の住所

自動返信用メールアドレス※

自動返信用メールアドレス（確認用）※

電話番号

１. 喫煙をしていますか？※

喫煙 している方

歳から
1日に約 本

喫煙 していた方

歳から
歳まで
1日に約 本

2. お酒は飲まれますか？※

はいの場合

なにを
どれくらいの量

3. 今までかかった病気。または現在治療中の病気はありますか？※

その他の場合、ご記入ください

4. 以下の症状であてはまるものはありますか?※

5. 最近検診 (ドック)を受けたものがあればチェックしてください。※

6. 気になる症状がありましたらご記入ください。

以下の注意事項をよくお読みください。

  1. 放射線を使用 した検査のため、少量の被爆があります
  2. ドックの結果が異常なしであっても、これ以降心疾患にならないというわけではあ りません。 病状が急速に悪化してしまうような心疾患の場合には次回の検診までの間に自覚症状で見つかる こともあります。
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