事前web問診入力フォーム

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以下入力フォームの問診票事前入力が困難な患者様は、直接お電話でご予約をお願いいたします。
当院でも問診票をご用意しておりますので医院内でご記入いただけます。

入力内容に問題があります。確認して再度お試しください。

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お名前

フリガナ

性別

生年月日


【体重を入力してください(お薬を出す時に必要なため)】

kg

住所

郵便番号

都道府県

市区町村

番地以降の住所

自動返信用メールアドレス

自動返信用メールアドレス(確認用)

電話番号

1. 今日はどうなさいましたか。該当する症状にチェックをお願いします

発熱の場合、ご記入ください

その他の場合、ご記入ください

2. 上記の症状はいつからありますか、お熱のない方は最高は何度まであがりましたか


時頃から
最高

3. 現在治療中、または過去にかかったことのある病気はありますか

ありの場合、ご記入ください

4. 周囲にインフルエンザ、新型コロナ陽性の方はいらっしゃいますか

ありの場合、ご記入ください

5. 現在服用中のお薬はありますか

ありの場合、ご記入ください

6. お薬や食べ物のアレルギーがありますか

ありの場合、ご記入ください

7. お酒は飲みますか



日程度

8. たばこは吸いますか



本程度

9. 女性のみ

妊娠中ですか

授乳中ですか

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